ATEŞ VE NEDENLERİ

Doç.Dr.Emre ALHAN

            Ateş, birçok enfeksiyöz ve nonenfeksiyöz proçesin konağın defans mekanizması ile girdiği etkileşim sonucu meydana gelir. Çocuklarda ateş şöyle kategorize edilebilir: 1) Laboratuar testleri  olsun veya olmasın klinik hikaye ve fizik muayene bulguları ile kolayca teşhis edilebilen lokalize bulguların olduğu ateş 2) Klinik hikaye ve fizik muayene ile tanıya gidilemeyen etyolojisi ancak laboratuar testleri ile açıklanabilen lokalize bulguların olmadığı ateş 3) Nedeni belli olmayan ateş.

10.1. ATEŞ VE NEDENLERİ

Doç.Dr.Emre ALHAN

            Ateş, birçok enfeksiyöz ve nonenfeksiyöz proçesin konağın defans mekanizması ile girdiği etkileşim sonucu meydana gelir. Çocuklarda ateş şöyle kategorize edilebilir: 1) Laboratuar testleri  olsun veya olmasın klinik hikaye ve fizik muayene bulguları ile kolayca teşhis edilebilen lokalize bulguların olduğu ateş 2) Klinik hikaye ve fizik muayene ile tanıya gidilemeyen etyolojisi ancak laboratuar testleri ile açıklanabilen lokalize bulguların olmadığı ateş 3) Nedeni belli olmayan ateş.

            Ateş, hipotalamustaki ısı regülasyon merkezinin uyarılması ile vücut ısısının artışı olarak tarif edilebilir. Hipotalamik ısı regülasyon merkezi periferik sıcak ve soğuk nöronal reseptörlerden aldığı uyarıları dengeleyerek vücut ısısını kontrol eder.

            Enfeksiyonlar, aşılar, biyolojik ajanlar (granülosit- makrofaj-koloni stimule edici faktör, interferon, interlökokinler, doku hasarı (infarkt, pulmoner emboli, travma, intramusküler enjeksiyonlar, yanık), malignensiler (lösemi, lenfoma, hepatoma, metastatik hastalıklar), ilaçlar (ilaç ateşi, amfoterisin B, kokain), immünolojik hastalıklar (Romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus), inflamatuar hastalıklar (İnflamatuar barsak hastalığı), granülomatoz hastalıklar (Sarkoidoz), endokrin hastalıklar (tireotoksikoz, feokromositoma, metabolik hastalıklar (gut, üremi) ve nedeni bilinmeyen veya iyice anlaşılamayan antiteler (FMF) vücud ısısının normal hemostatik regülasyonunu hipotalamus yoluyla etkiler. Bunun yanında pirojenik madde injeksiyonuyla veya termometrenin manüplasyonu ile insanların kendi ateşlerini de yükseltebilecekleri unutulmamalıdır.

            Etyoloji ne olursa olsun ateş nedeni olarak sayılan etkenler sonuç olarak hipotalamustaki ısı termoregülasyon merkezine etki ederek prostaglandin E₂ yapımına ve böylece ısı artışına neden olurlar. Eksojen pirojenlere cevap olarak üretilen sitokin yapımından 60-90 dk. sonra hipotalamik prostoglandin E₂ yapımı başlar. Ateş, konağın defans mekanizmasının sitokinler yoluyla oluşturduğu inflamatuar cevaplardan bir tanesidir.

            Sık rastlanmayan durumlar hariç, konağın enfeksiyonun üstesinden gelmesi için ateşin tek başına yararı yoktur. Ateşle beraber ısı yapımı oksijen tüketimini,  karbon dioksit yapımını ve kardiak out-putu artırır. Ateş böylelikle kalp hastalığı olanlarda veya kronik anemili (sickle cell anemi) hastalarda, kronik akciğer hastalığı olup da pulmoner yetmezliği olanlarda, diabetes mellitus gibi metabolizma hastalıklarında ve doğuştan metabolik hastalıklarda kalp yetmezliğini arttırabilir. Daha da ötesi 6 ay-5 yaş arasında olan çocuklar febril konvülziyon için risk altında oldukları gibi idyopatik epilepsisi olan çocuklarda nonspesifik febril hastalıklar nöbet sıklığını arttırabilir.

            Ateş, ağırlık derecesi geniş bir yelpazeye yayılan birçok enfeksiyon hastalığının başlıca bulgusudur. Normal insanlarda rastlanan benign febril enfeksiyonlardan en sık rastlanan viral ve bakteriyel hastalıklar şunlardır: bakteriyel olanlar; otitis media, farenjit, impetigo,  viral olanlar;  rinit, faranjit, pnömoni. Bu sayılan hastalıklar genellikle yaşamı tehdit etmeyen ve uygun antibiyotik ve supportif tedaviye cevap veren  enfeksiyonlardır. Bunun dışında bir de  ağır seyreden bakteriyel enfeksiyonlar vardır ki; bunlar tedavi edilmediklerinde  morbidite ve mortaliteyi attırırlar. Örnek; sepsis, piyojenik menenjit, bakteriyel pnömoni, osteoartiküler enfeksiyonlar ve piyolonefritlerdir.

            Normal konakların çoğunda febril epizodlar kolaylıkla  kontrol altına alınabilen enfeksiyonlara bağlıdır, bu hastalarda dikkatli alınmış bir öykü, fizik muayene ve yapılacaksa çok az bir laboratuar testi çoğunlukla yeterlidir. Öte yandan Sickle cell anemi, AİDS, konjenital kalp hastalığı, malignensili hastalar  yüksek risk grubunu oluştururlar ki bu hastalara yaklaşım acil olmalıdır (Tablo 10.1.1)

TABLO 10.1.1. Yüksek riskli hastalar

Önceden Sağlıklı Olduğu Bilinen Hastalar

Yenidoğanlar (<28 gün) - Grup B streptokokus, E. coli, L. monositogenes, H. simpleks

Süt çocukları (< 3 ay)                - ciddi bakteriyel hastalık riski % 10-15, bakteriyemi riski % 5

Süt çocukları (3-24 ay)   - ateş 40 C' den fazla ise veya BK < 5000 veya >15000 ise                                             bakteriyemi riski

Hiperpireksi (> 41 C)     - menenjit, bakteriyemi, pnömoni

Ateşle birlikte peteşi                 - bakteriyemi, Meningokok, H.influenza tip b, pnömokok

İmmün yetmezlikli hastalar

Orak hücreli anemi                   - pnömokokal sepsis, menenjit

Aspleni                                    - ankapsüle bakterial enfeksiyonlar

Kompleman eksikliği                - meningokokkal sepsis

Agamaglobulinemi                    - bakteriyemi, sinopulmoner enfeksiyon

AIDS                                        - Pnömokok, H. influenza tip b, Salmonella

Konjenital kalp hast.                 - endokardit riski

Santral venöz kateter                - S. aureus, S.epidermidis, Corynebakteria, Candida

Malignensi                               - P.aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis, Candida

            ATEŞ TİPLERİ: Ateş değişik şekillerde olabilir.

            a. Febris Continua: Vücut ısısı sürekli olarak 38.3 C^o'nin üstünde olmakla beraber günlük ısı farkı 1 C^o'den azdır. Enterik ateşte, ateş bu şekildedir.

            b. Febris Remittans: Sabah akşam vücut ısısı farkı 1 C^o'nin üzerindedir, ancak  ölçülen en düşük vücut ısısı bile 38.3 C^o'nin üzerindedir.

            c. Febris İntermittant: Vücut ısısı hergün normal değerlere iner, tekrar 38.3 C^o'nin üzerine çıkar. Günlük ısı farkları çok fazladır. Sıtma bu tür ateşe iyi bir örnektir.

            d. Febris Rekürrentis: Kısa, ateşli ve ateşsiz periyotlar birbirini takip eder. Borrelia recurrrentis enfeksiyonu seyri sırasında bu tür ateş görülür.

            e. Febris Ondülans: Ateş yavaş yavaş yükselir. 5-6 günde en yüksek düzeye erişir, sonra yavaş yavaş düşer, bir süre bu durumda seyreder. Tekrar 5-6 günde en yüksek düzeye varmak üzere yavaş yavaş yükselir. Bu tür ateş tipik olarak Brusella enfeksiyonu sırasında  gözlenir.

            TEDAVİ: Kronik kardiyopulmoner, metabolik veya nörolojik hastalığı olan yüksek riskli hastalarda ve febril konvülziyon riski olan hastalarda antipiretik tedavi yararlıdır. Semptomatik yarar sağlamasından başka antipiretiklerin normal çocuklarda infeksiyon hastalıklarının seyri üzerine bir etkisi yokdur. Ateşin 41 C^o üzerinde olduğu hiperpireksi durumunda hastalarda risk artar ve bu hastalarda ağır enfeksiyon, hipotalamik hastalık ve santral sinir sistemi enfeksiyonları daha sık görülür ve bunların tedavi edilmeleri gerekir. Gebelik esnasında görülen yüksek ateş teratojenik olabilir.

            Asetaminofen, aspirin ve nonsteroid inflamatuar ajanlar (örneğin İbuprofen) hipotalamik siklooksigenazı ve dolayısıyla PGE₂ sentezini inhibe eder. Bu ilaçların antipiretik etkileri birbirine eşdeğerdir. Asetominofen 40-60 mg/kg/gün dozunda kullanıldığında birçok yan  etkisi görülmez ancak uzun süre kullanımı renal hasara ve aşırı dozda kullanımı ise hepatik yetmezliğe neden olabilir. İbuprofenin (her 6-8 saatte 5-10 mg/kg) istenmeyen etkileri arasında dispepsi, gastrointestinal kanama, renal kan akımında azalma, nadir de olsa aseptik menenjit, hepatik toksisite veya aplastik anemi vardır.

            Antipiretik tedaviyle ateşin düşme şeklinin ciddi bakteriyel enfeksiyonları daha hafif seyreden viral hastalıklardan ayırt etmekte yararı yoktur.

            HİPERTERMİ: Hipotalamik termoregülatör mekanizmaların neden olmadığı yüksek vücut ısısı, endojen ısı yapımının artmasına (ekzersiz, malign hipertermi, hipertiroidizm), ısı kaybının azalmasına (kalın giyinme, atropin intoksikasyonuna veya yüksek çevre ısısına maruz kalmaya (güneş çarpması)  bağlı olabilir.

            Malign hipertermi: Otozomal dominant geçen bu hastalıkta, ilaç kullanımı, aile ve yüksek çevre ısısına maruz kalma öyküsü alınır ve hipotalamik sirkadian ritm yoktur.

            Nöroleptik Malign Sendromu : Fenotiazine benzer ilaçların alınmasından sonra görülür ve malign hipertermiden ayırt edilemez.

            İLAÇ ATEŞİ: Ateş bir ilaç alındığında yükseliyor, ilaç kesildiğinde  kayboluyor ve ateşi açıklayacak bir başka hastalığın olmadığına karar veriliyorsa ilaç ateşinden bahsedilir. İlaç ateşi genellikle eozinofili, döküntü, kaşıntı veya ilaç allerjisi ile ilişkili değildir. İlaç ateşi tedaviye başlandıktan sonraki herhangi bir zaman içinde ortaya çıkabileceği gibi ateşin derecesi 38-43^o arasında değişebilir. İlaç ateşine neden olan ilaçların başlıcaları şunlardır: Antibiyotikler (penisilin, sefalosporinler, antikonvülzanlar (fenitoin, karbamazepin), antineoplasik ilaçlar (bleomycin, cytarabin, L-asparaginas), ve kardiovasküler ilaçlar (hidralazin, metildopa, kinidin). Tedavide neden olan ilaç kesilir, bir başka ajana geçilir. Ateş genellikle ilaç kesildikten sonraki 72 saat içinde koybolur.

            ATEŞ VE DÖKÜNTÜ: Kızamık, kızamıkçık gibi bazı döküntülü hastalıklar karekteristik özelliklerinden dolayı kolaylıkla tanınmalarına rağmen, enfeksiyon hastalıklarının çoğu cilt bulgularıyla beraber seyreder. Örneğin antraks ve tularemide cildin direk inokülasyonuna bağlı olarak; meningokoksemik sepsis ve diğer bakteriyel hastalıklarda görülen hematojen disseminasyonda olduğu gibi birçok enfeksiyon hastalığında cilt bulgusu vardır.

            Döküntüler makülopapüler, bülloz, peteşiyel, ülseratif ve nodüler erüpsüyonlar olarak sınıflandırılabilirler. Hastalığın seyri ve döküntünün özelliği birçok enfeksiyon hastalığında olası etyolojik ajanın ayırıcı tanısı bakımından yardımcıdır. Ancak bazan biyopsi ve kültüre gerek duyulur. Yine öykü ve hastanın fizik muayenesi döküntünün ayırıcı tanısında yardımcıdır.

            Sadece öykü ve fizik muayene klinik spektrumu nispeten daha benign seyreden 5. ci hastalıktan hayatı tehdit eden meningokoksemiye kadar uzanan döküntülü hastalıkların ayırıcı tanısında kolaylık sağlar. Döküntülü hastalıklarda öykü alınırken hastalığın ve döküntünün başlama zamanına, döküntünün özelliğine  (maküler, papüler, purpurik) dağılımına (gövde, yüz, ekstremiteler), bulaşma kaynağına, (seyahat, ilaçlar, güneş, döküntülü hastalıkla temas, vahşi hayvan, mevsim, sinek ısırığı, seksüel aktivite), geçmişteki immün durumu, varsa altta yatan hastalığı (konjenital kalp hastalığı, immün yetmezlik hastalıkları, allerji) ve hastalığın klinik şiddeti dikkatlice  soruşturulmalıdır. Fizik muayene sırasında vital bulgulara (taşikardi, hipotansiyon, ateşin  derecesi), hastanın genel durumuna, toksisite bulgularına, döküntünün karekteristik özelliklerine, menengismus olup olmadığına, lenfadenopatiye,  mukozal lezyonlara, hepatosplenomegaliye ve artrit olup olmadığına, altta yatan kronik bir hastalığın (AIDS,  malignensi, inflamatuar barsak hastalığı) olup olmadığını ve nonenfeksiyöz bir hastalığı düşündürecek klinik bulguların var olup olmadığına özellikle dikkat edilmelidir.

            Döküntü lokal kutanöz bir enfeksiyon sonucu meydana geldiyse döküntüden alınacak materyalin kültürü ve histolojik incelenmesi (gram, immünfloresan, Tzanck) ile kesin tanıya gidilebilir. Yine cilt biyopsisi infeksiyöz hastalıkları nonenfeksiyöz hastalıklardan ayırt etmekte yardımcı olabilir.