10.3 AKUT BAKTERİYEL MENENJİT

                                                                                              Prof.Dr.Necmi AKSARAY

            Akut bakteriyel menenjit çeşitli  bakteriler tarafından yapılan ve klinik olarak ateş, başağrısı, kusma, irritabilite, konvülziyonlar, şuur bulanıklığı, koma, ense sertliği ve fontanel bombeliği ile seyreden fatalitesi yüksek bir hastalıktır. Vakaların % 90'ı 1-5 ay arasındadır. Bebeklerden özellikle 6-12 ay arasındakiler yüksek risk taşırlar. Menenjitin prognozunda uygun antimikrobiyal ilaçlar yüksek oranda etkilidir. Mortalite  bugün % 20 den aşağıya  düşmüştür. Şu konu üzerinde ısrarla durmak gerekir ki teşhis edilmeyen ve tedavi edilmeyen menenjitler halen ölümcüldür.

10.3 AKUT BAKTERİYEL MENENJİT

                                                                                              Prof.Dr.Necmi AKSARAY

            Akut bakteriyel menenjit çeşitli  bakteriler tarafından yapılan ve klinik olarak ateş, başağrısı, kusma, irritabilite, konvülziyonlar, şuur bulanıklığı, koma, ense sertliği ve fontanel bombeliği ile seyreden fatalitesi yüksek bir hastalıktır. Vakaların % 90'ı 1-5 ay arasındadır. Bebeklerden özellikle 6-12 ay arasındakiler yüksek risk taşırlar. Menenjitin prognozunda uygun antimikrobiyal ilaçlar yüksek oranda etkilidir. Mortalite  bugün % 20 den aşağıya  düşmüştür. Şu konu üzerinde ısrarla durmak gerekir ki teşhis edilmeyen ve tedavi edilmeyen menenjitler halen ölümcüldür.

            ETYOLOJİ:

            Akut bakteriyel menenjitte patojenik veya non-patojenik bakteriler etkili olabilmektedir. Çocuklarda çeşitli yaş gruplarında etkili olan bakteriler aşağıdaki gibidir.

            A) BEBEK VE ÇOCUKLAR

               H.Influenza tip B

               Streptococcus Pneumoniae

               Neisseria Menengitidis

            B) YENİDOĞANLARDA

               Grup B streptokoklar

               E.Coli

               Listeria monocytogenes

               Klebsiella pnömonia

            C) POSTSURGERY HASTALAR

               Slafilokok türleri

               Pseudomonas türleri

            Normal bir kişi için etyolojik organizmalar  virulans göstererek santral sinir sistemine yayılabilirler. İmmün eksikliği olan hastalar çevreden veya deri ve mukozal yüzeylerden yayılarak menenjit husule getirebilir. Bebek ve çocuklarda menenjitler için en önemli 3 ajan vardır. Bunlar H.Influenza, Meningokok ve Pneumokoklardır. Amerika Birleşik Devletlerinde yılda yaklaşık 10000 H.İnfluenza menenjiti görülmektedir. Yenidoğan menenjitlerinde ise grup B.streptokoklar ve Coliform basiller en fazla görülürler. Meningokoklar ve pneumokoklar ise erişkin bakteriyel menenjitin en çok nedenidir. Serolojik tetkiklerle meningokoklar 9 sero gruba ayrılmıştır. (A,B,C,D,Y,Z,W 135 ve 29 e) %95 ten fazla A,B,C,Y ve W 135 dir.

            A,C,Y,W 135 grupları ile yapılan aşılamalarda tabii meningokoklara karşı antikor husule getirebilmektedir. Pnömokokların kapsüler polisakkaritlerine göre 84 sero tip saptanmıştır. 12 den  fazla tipleri (1,3,4,6,7,8,9,12,14,18,19 ve 23) %75 den fazla pnömonilere neden olmakta pnomokokal menenjitler ciddi problem olarak  görülmektedir. H.Influenza'nın 6 serotipi vardır. (a,b,c,d,e,f).       Bu bakteri özellikle üst solunum yolunda orta kulak sıvısından izole edilebilir. Çocuklarda tip B %90 ından fazla sorumludur. Erişkinlerde kapsülsüz tipleri %50 den fazla etken olarak görülmektedir. H.Influenza antijeni dış yüzdeki membran proteinleri ve lipopolisakkaritler antikor yaparak korumada rol oynar. H.İnfluenza tipleri farklı biokimyasal karakteristiklerle klasifiye  edilebilir. En az beş farklı biotipi vardır. Biotipleme epidemiyolojik çalışmalarda ve dış yüz membran proteinlerinin analizinde yardımcıdır.

            Pürülan menenjitli vakalarda süratli olarak hiçbir patognomonik bulgu veya semptom bakteri tipini ayırmada yardımcı olamaz. Peteşiyal veya hemorajik doku lezyonları meningokokal enfeksiyon için çok karakteristiktir. Fakat diğer bazı mikroorganizmalarla da bu bulgular olabilir.

            PATOGENEZ

            Menenjit çoğunlukla bakteriyemi sonucunda oluşur.  Organizma bir respiratuar sistem  enfeksiyonu ile nazofarinkste  ürer ve ordaki kan damarlarına ulaşır. Etken, santral sinir sistemini destekleyen damarlar aracılığıyla septik emboliyle veya lokal trombo-emboli  oluşmasıyla vasküler choroid plekuslar aracılığıyla beyine ulaşır. Meningokokal, Influenza ve Pnomokokal menenjitler paranazal sinuslerde veya orta kulakta önce mastoide daha sonra meninkslere direk olarak yayılabilir. Şiddetli kafa kırıkları ile beraber olan kafa travması veya kulak yolu ile liqour'un aktığı durumlarda menenjit oluşabilir. Bu sıklıkla pnomokokaldır. Travmadan sonraki ilk hafta daha çok olmak üzere bazen aylar sonra bile menenjit oluşabilir. Bu tip oluşum erişkinlerden daha az görülür. Liqoure bakterinin direk girmesi, konjenital dura defektleri  (Dermal Sinus veya Meningomyelosel), beyin  cerrahisi işlemleri, penetre yaralar  veya süpüratif parameningeal focus sonucunda ulaşabilir. Altta yatan malignansi, sickle-cell hastalığı ve agammaglobulinemi menenjit oluşmasına predispozan faktördür. Bazı etnik toplumlar  kızılderililer, eskimolar ve siyah renkliler, daha  fazla risk altındadır. Bazı durumlarda üst solunum yolunda üreyen pnomokok, meningokok, H.Influenzaların bazı sero grupları ki bunların spesifik kapsüler polisakkaridleri vardır, santral sinir sistemine invazyonu daha kolay olmaktadır.

            PATOLOJİ

            Beyin yüzeyi ve bazalı pürülan eksüda ile kaplıdır. Meningokokal enfeksiyonda eksüda serebellumu, occipital lobu kaplamış  olabilir. Pnömokokal menenjitte kalın pürülan fibrinöz eksuda beyinin yüzeyine yayılmıştır. Özellikle ön lobu tutar. Beyin tabanı en az  tutulur.

            Streptokokal tipte pnömokokal enfeksiyona benzer, yalnız fibrin ihtivası azlığından  eksüda incedir. Beyin de sinuslerin veya damarların trombozu nedeni ile oluşan vaskülit ve damar duvarlarının nekrozu sonucunda cerebral ödem  oluşabilir. Histolojik olarak olay hiperemi ve hemoraji ile başlar, daha sonra araknoid ve piamaterde pürülan iltihabi reaksiyon oluşur. Eksüda da PMNL'ler fibrin, bakteri topluluğu ve eritrositler bulunur, enfeksiyon ventriküllere yayılınca, foraminalar veya aquaductusun yapışıklıkları nedeni ile tıkanması ile  obstriktif hidrosefali  oluşur. Obstriktif hidrosefali araknoid villüslar sagittal veya lateral sinuslerin tıkanıklığı ile oluşan reabsorbsiyonu engellediğinden liqourun proteini yüksektir. Eksüda optik sinirin intrakrania kısmına yayılırsa nörit ve ihtimali körlüğe neden olabilir. Fasiyal ve duyu sinirlerine yayılırsa facial paralizi ve kalıcı sağırlığa neden olabilir.  En çok tutulan kafa çifti 6. sinir olabilir. Bu direk enflamatuar yayılma ve artan intrakraniyel  basınç nedeni ile olabilmektedir.

            EPİDEMİYOLOJİK FAKTÖRLER

            Menenjitin çeşitli tiplerine göre karekteristik yaş farklılıkları vardır. H.Influenza menenjiti bebeklikte çok görülür. En çok 3 ay - 3 yaş arası pik yapar. İlk birkaç ay, bebeklerde pasif antikorlar nedeniyle H.Influenza Tip b görülebilmektedir. Çocuklar H.Influenzaya  karşı 4-5 yaş arasında antikor yapmaya başlarlar. 7 yaşında antikor erişkin düzeyine erişir. Bu nedenle bu yaştan sonra görülme şansı azalır. Meningokokkal ve pneumokokal menenjitler ilk  yılda çok görülür. Ancak 3 aydan önce nadirdir. Bu tip menenjit çocukların ve erişkinlerin her yaşında görülebilir. Yenidoğan ve prematürelerde çoğunlukla B grubu streptokoklar E.Coli ve diğer gram negatif basiller menenjit yapabilir. Özellikle B grubu streptokok bu yaşlarda halen en büyük etken olarak devam etmektedir. Mevsimlere göre H.Influenza sonbahar ve erken kışta pnömokok ve meningokoklar daha çok kış sonu ve ilkbaharda görülür. Ancak yılın  her ayında

da görülebilirler. Bütün menenjit tipleri sporadik olarak görülür sadece meningokokal tip epidemik olabilir. Meningokoklar şahıstan şahısa hasta veya taşıyıcılardan yakın temasla nazofaringeal sekresyonlar aracılığıyla geçer. Meningokokkal ve H.Influenza menenjitinin sekonder enfeksiyonu şeklinde görülmesi %2-6 civarındadır.

            KLİNİK BELİRTİLER

            Akut bakteriyel menenjitin klinik belirtileri büyük oranda hastanın yaşına bağlıdır. Genellikle küçük hastalar daha belirgin ve atipik semptomlara sahiptir.

            1) ÇOCUK VE ERİŞKİNLERİN MENENJİTİ

            Hastalık ateş, titreme, kusma ve şiddetli baş ağrısı ile başlar. Nadiren konvülziyon hastalığın ilk belirtisi olabilir. İrritabilite, delirium, davranış  bozuklukları, stupor  ve koma   gelişebilir. En belirgin  fizik bulgu kernig ve Brudzensky işaretleri ile birlikte şiddetli rijiditedir. Boyunun fleksiyonu ile Brudzensky işareti çıkar. Bu işaret  meningeal irritasyon nedeni ile  dizlerin fleksiyonu ile cevap verir.. Kernig işareti hastanın yattığı pozisyonda  eğer dizler ekstansiyona getirilerek kalçadan kaldırılırsa yine karşı ekstremite fleksiyona gelir. Hastalık ilerlerse ense sertliği artar, baş geriye doğru atılır. Sırt kaslarının spazmı ile  opistotonus  oluşur. Refleksler umumiyetle hiperaktiftir. Tache serebrale oluşabilir. Bu belirti meningeal işaretin spesifik bulgusu değildir.

            2) SÜT ÇOCUGU MENENJİTİ

            3 ay ile 2 yaş arasındaki menenjitlerde klasik bulgular nadiren gelişir .Hastalık ateş, kusma ve irritabilite ile karakterizedir. Hastalarda sık konvülziyon ve  yüksek frekanslı ağlama mevcuttur. En önemli fizik bulgu fontanel kabarıklığıdır. Rigidite olabilir veya olmayabilir, Kernig veya Brudzenky'i saptamak zordur. Açıklanamayan persistant ateşlerde mutlaka SSS enfeksiyonu düşünülmelidir.

            3) NEONATAL MENENJİT

            Prematüre ve yenidoğan menenjitlerinde tanı çok zordur. Belirtiler nonspesifiktir. Genellikle sepsis bulguları vardır. Ateş genellikle yoktur. Bu hastalar dalgındırlar, beslenmeyi reddederler, kusma sıktır. Hiperaktivite bulguları vardır. Fontanel dolu ve bombedir. Solunum umumiyetle irregülerdir. Sepsis varsa sarılık birlikte olabilir.

            4) REKÜRREN BAKTERİYEL MENENJİT

            Rekürren menenjit SSS'nin ve onu koruyan dokuların anatomik defektleri sonucu oluşur. (Meningomyelosel, ortahat dermal sinusu, kafa travması ve kaide kırıkları). Tache  serebral genellikle ensefalitte belirir. Bu vasomotor bozukluk karın cildinin keskin olmayan  bir cisimle çizilmesiyle kırmızı bir çizgi oluşur ve birkaç dakika belirgin kalır.

            İşaretler ve belirtiler bütün menenjit tipleri için geçerlidir. Ayrıca bu belirti H.Influenza menenjitleri ile birlikte  olabilir. Döküntüler pneumokokal menenjitte nadirdir. Hemorajik erupsiyonların süratle gelişmesi meningokokseminin bir komplikasyonu olan Waterhouse-Friedrihcsen sendromunun bulgusu olabilir. Eklem bulgusu meningokokkal veya H.Influenza enfeksiyonunu teyid edebilir.

            Kulaktan kronik olarak bir akıntı halinde pneumokokal menenjit düşünülebilir. Kafa travmasından sonra bu tip bir menenjit düşünülebilir.

            E.coli menenjitlerinde veya rekürren menenjitte servikal vertebralar boyunca deride servikal, torakal ve lomber sinus veya nevuslar aranmalıdır. Bir konjenital dermal sinusun subaraknoid mesafe ile ilişkisi menenjite neden olabilir.

             Rekürren menenjitin diğer nedenleri arasında parameningeal enfeksiyonlar  kronik mastoidit, sinüzit,  beyin absesi, subdural ampiyem, epidural abse sayılabilir.  Diğer yönden immun cevabın defektleri de rekürren menenjit nedeni olabilir. (Hipogammaglobulinemi, postsplenektomi, lösemi, lenfoma, sickle-cell ve diğer hemoglobinopatiler) Hidrosephalus'un şantla tedavisinden sonra stafilokoksik menenjit %10-25 arasında görülebilir.

            Rekürren menenjit'le menenjitin rölapsını ayırmak lazımdır. Menenjitin rölapsı, antibiotiklerin uygunsuz kullanımı nedeni ile olabilir. Rölapsda daha çok pneumokok ve H.Influenza sık görülür.

            Kronik menenjit birçok enfeksiyöz veya non-enfeksiyöz ajanla oluşup enaz  4 hafta süren tiptir. Bu menenjitler arasında, tüberküloz, brucellozis, leptospira, candida, criptococcus, coccidiomikozis, histoplazmozis ve cyticercosis sayılabilir. Non enfeksiyöz nedenlerde lösemik enfiltrasyon,sarkoidozis, Behçet sendromu, uveo-meningoensefalitis sayılabilir.

            TANI

            Teşhis sadece semptom  ve işaretlerle konmaz. Klasik olarak ateş, başağrısı, ense sertliği, kerniğ ve Brudzensky, menengismus, tüberküloz veya aseptik menenjitlerde  de olabilir.  Kesin  tanı sadece likör muayenesi ile yapılır. Peteşial lezyonlu hastalarda  gram yayma  meningokokları gösterebilir.

            LOMBER PONKSİYONUN ENDİKASYONU

            LP menenjit'ten şüphelenildiğinde yapılır. Erken tanı, uygun tedavi ve sonucu  etkilediğinden LP yapılmalıdır. Birçok durumda bebeklerde ateş ve konvülziyon ilk belirtisi olabilir. Eğer papil ödemi varsa ve lokalize nörolojik bulguları varsa scaning ve BBT daha  önce  yapılabilir. Çünkü beyin herniasyonu önemli sorun yaratabilir. Uygun LP monometre kullanılarak küçük iğne  ile yapılır ve likör mümkün olduğu kadar az alınmalıdır. 

            LİKÖR BULGULARI

            Liqour'un  muayenesi sonucunda l) bulanık görünüm 2) lökositlerden özellikle  PMNL'nin artması 3) düşük glikoz düzeyi 4) protein artışı 5) kültür  ve yaymada etken mikroorganizmanın saptanması.

            Hücre Sayımı: Hücre sayısı değişiklikler gösterir. Fakat umumiyetle mm³  de l000 den fazladır. Nadiren  hastalığın erken döneminde hücre normal olabilir. Fakat bu durumda LP daha sonra tekrarlanmalıdır. LP den evvel antibiotik alan hastalarda likör bulguları değişiklik gösterir.  Tedavinin 2 günü hücre sayısı artmıştır, daha sonra düşer. Sonraları lenfositlerin artışı gözlenebilir. Tedaviden önce antibiotik alımı teşhisi gram yayma ve kültürün negatif olmasıyla daha da zorlaştırır. 

            Yayma: Likör'le beraber smear birlikte yapılmalıdır. Erken tanı için gereklidir.  Pnömokok kolay olarak görülürken H.Influenza ve meningokok daha zor görülür.

            Kültür: Hiç hücre olmaması veya az olması durumunda bile her durumda kültür yapılmalıdır. Bakterinin identifikasyonu uygun antibiyotik tedavisi için şarttır. Daha evvel tedavi gören hastalarda üreme daha zor olur.

            Protein: Protein konsantrasyonu umumiyetle yükselmiştir. Fakat bu hastalığın erken  dönemlerinde yardımcı kriter değildir.  Uygun antibiyotik tedavisine rağmen  protein düzeyinin  yükselmesi nörolojik sekele neden olabilir.

            DİĞER LABORATUVAR TESTLERİ

            Menenjit düşünülen her hastada rutin kan kültürü yapılmalıdır. Nadiren likör kültürünün negatif olduğu durumlarda kan kültürü pozitif olabilir. Nazofarinks veya boğaz kültürü kan kültürü kadar spesifik değildir. Fakat şüpheli durumlarda teşhise yardım edebilir. Lökosit sayısı tipik olarak yüksektir, ve nötrofiller  artmıştır. Bazı hastalarda lökosit düşük olabilir. Lökopeni şiddetli bakteriyel enfeksiyonu göstermez. Fakat kötü prognozu belirtebilir. Likör'deki bakteriyel antijenler countercurrent immunoelektroforezinde (CIE) Lateks aglutinasyonuyla ve stafilokokal koaglütinasyonla saptanabilir. Halen H.Influenza S.Pneumonie,N.Menengitis, E.Coli için KİT'ler mevcuttur. Lateks ve ko-aglutinasyon testi CIE'den daha fazla duyarlıdır. Fakat yanlış (+) ve (-) neticeler verebilir. Bu testlerin avantajı hızlı olmasıdır. Bunlara ilave olarak likörde laktikasit ve izoenzimler (Laktik dehidrogenaz, glutamik oksalo asetik transaminaz, kreatin fosfokinaz) yükselmiştir. Fakat spesifik değildir, klinik uygulamada fazla yardımcı değildir.

            AYIRICI TANI

            Akut bakteriyel menenjit meninksleri direk veya indirek tutan bir çok hastalıklarla karışır. Pürülan menenjit ve diğer durumların likör durumları aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.

            TÜBERKÜLOZ MENENJİT:

            Bu  hastalık bazen bakteriyel menenjitle klinik olarak ayrılamaz. Teşhis likörde hücre artımı ile giden umumiyetle 50-500/mm³ de ve çoğunluğu lenfosit olan düşük glikoz düzeyli, negatif kültürlü basilin üremesi için özel besiyeri gerektiren bir tiptir. Ayrıca PPD (+) olabilir. Göğüs röntgeninde tbc lezyonu olabilir. Likör yaymasında uygun boyama ile basil görülebilir. Bu hastalarda likör ve balgam çıkarırsa tüberkülo-stearikasit (TBSA) in pozitifliği ile  ayırıcı tanı daha kolay yapılabilir.

menenjit

Tbc Menenjit                Artmış (Lenfosit)            Düşük                        Yüksek

Aseptik menenjit           Artmış (Lenfosit)            Normal             Yüksek veya normal

Beyin absesi                Normal veya                 Normal             Yüksek

veya tümör                   artmış (Lenfosit)

Pb zehirlenmesi           Normal veya                 Normal             Yüksek

                                   artmış (Lenfosit)

            ASEPTİK MENENJİT:

            Likör normal glükozlu ve lenfositlerin artışı ile karekterizedir. Bazan erken dönemde  polimorflar daha fazla olabilir. Bu durum özellikle enteroviral enfeksiyonlarda

görülebilir. Kesin tanı likörün kültürü ile konabilir.

            BEYİN APSESİ:

            Beyin absesi çocuklarda siyanotik konjenital kalp hastalığının septik embolisi, otitis media sırasında ve travmayı takiben  oluşabilir. Semptomlar menenjit kadar akut değildir. Fokal nörolojik işaretler ve papil ödemi olabilir. Likör kültürü negatiftir. Absenin subaraknoid mesafeye veya ventriküle rüptürü ile fulminan pürülan menenjit gelişebilir.

            BEYİN TÜMÖRÜ:

            Beyin tümörünün bulguları beyin absesine benzer. Hasta akut tabloda değildir. Ateş umumiyetle yoktur ve yavaş seyreder.

            KURŞUN ZEHİRLENMESİ:

            BOS bulguları menenjiti taklit edebilir. Teşhiste yardımcı  olarak periferik yaymada bazofilik stiplingin gözükmesi, uzun kemiklerin radyogramında metafizlerde artmış dansite çizgisi görülmesi koproporfirin ve kanda artmış kan-kurşun düzeyi ile ayırıcı tanı yapılabilir.

            MENENGİSMUS:

            Bu durum normal likör bulgusu ile meningenal irritasyon bulgularının beraber olma durumudur. Genellikle pnömoni, akut otitis, media akut tonsillit, retrofaringeal abse ve diğer  enfeksiyonlarla birlikte olabilir.

            KOMPLİKASYONLAR:

            Komplikasyonlar erken tedavi ile önlenebilir. Buna rağmen aşağıdaki bahsedeceğimiz ciddi komplikasyonların olması mümkündür.

            1) Periferal Dolaşım Kollapsı:

               Menenjitin en ciddi ve en ağır seyreden komplikasyonudur. Sıklıkla meningokoksemi ile birlikte olabildiği gibi diğer tiplerle de görülebilir. Şok erken olarak gelişir ve eğer tedavi edilmezse süratle ölüme götürebilir. Bu hastalarda dissemine intravasküler koagülasyon, trombositopeni ve hipofibrinogenemia birlikte görülmektedir. Ayrıca protrombin, koagülasyon faktörlerinden II,V,VIII in azalması önemli bulgulardır. Fulminan hemorajik meningokokal menenjitlerde parmakların  gangreni, vücutda doku kaybı ile seyreden lezyonlar görülebilir. Metabolik asidoz ve doku hipoksisi menenjitle birlikte sepsisi teyid eder. Birçok hastada uygunsuz ADH  salgılaması sonucunda su tutulması ve idrarla Na kaybı görülür.

            2) Artrit

              Meningokokal enfeksiyonla birlikte artrit görülebelir. Birçok eklemi tutar. İki yaşından küçük çocuklarda H.Influenza tip b etken olabilir.

            3) Nörolojik Komplikasyonlar

              Bunlar kafa içi basınç artımı, kraniyel sinirlerin tutulması, artrit,  flebit ve hidrocephaliye bağlı olarak  olmaktadır.

            a) Kafa içi basınç artımı: Bu komplikasyon uygunsuz ADH sagılanması, beyin absesi,  subdural efüzyonun veya ampiyemin komplikasyonu olarak gelişebilir.

            b) Kafa  çiftlerinin tutulması: Daha çok II,III,VI,VII ve VIII. sinirler tutulur. Umumiyetle duyu sinirinin hasarı sonucunda kalıcı sağırlık  oluşabilir.

            c) Artrit ve Flebit: Arterlerin, venlerin veya venöz  sinüslerin tutulmasıyla  fokal konvülziyon ve hemiparaziler görülebilir.

            d) Hidrocephalus: Daha önceleri comminican ve non-comminican tipte hidrosephalus çok görülüyordu. Bugün uygun tedavi ile azaltılmasına rağmen küçük bebeklerde sorun olarak devam etmektedir.

            e) Subdural Effüzyon ve ampiyem: Özellikle H.Influenza ve pnöumokokal enfeksiyonlarda görülür. Fakat meningokok ve diğerlerinde de görülebilir. Patogenezi bilinmemektedir. Bir  görüşe göre subdural mesafedeki venlerin tromboflebiti ile olduğu sanılmaktadır. Pulmoner enfeksiyonlardaki plevral effüzyon cevabı benzer faktörlerin rol oynadığı sanılmaktadır. Subdural effüzyon akut safhada görülebilir ve genellikle sterildir. Çok az vakada pürülandır. Mikroorganizma bulunmaz, subdural sıvı birikimi tedaviye cevap vermez. Uzayan ateşli, tekrarlayan fontanel kabarıklığı, konvülziyon gibi nörolojik işaretler ve baş çevresinin de artması olan bebeklerde düşünülmelidir. Teşhis transluminasyon ve tomografik tetkiklerle konur.

            Menenjitlerde prognoz birçok faktöre bağlıdır. Bunlar hastanın yaşı, mikroorganizma tipi, hastalığın şiddeti, tedavinin başlangıcından önceki hastalığın süresi ve mikroorganizmanın antibiyotiklere hassasiyeti olarak sayılabilir. Özellikle neonatal dönemde mortalite çok yüksektir. B grubu streptokoklar, koliform basiller, ve diğer gram negatif basillerin tedavisi  gram pozitifliğe göre daha zordur.

            Tedavide antibiyotikler uygunsuz ve geç yapılırsa irreversibl beyin hasarı olabilir.  Diğer organizmaların neden olduğu menenjitler fatal veya şiddetli klinik tabloya neden olabilirler. Uygun antibiyotik tedavisiyle tedavi şansı çok iyidir. Meningokok, pnomokok ve H.Influenza menenjitlerinde mortalite % 5-15 arasında değişmektedir. Uygun tedaviye rağmen bebek ve çocuklarda konvülziyon, işitme bozuklukları ve okul problemleri ve düşük zeka düzeyi saptanabilmiştir.

            TEDAVİ

            Bakteriyel menenjitlerde tedavi tıbbi aciliyet gerektirir. Lüzumsuz gecikme ölümlere veya beyin hasarlarına neden olabilir. Kesin tanı konduktan sonra hemen tedavi başlanmalıdır. Neticeler gelinceye kadar doktor hastanın yaşı, hikaye ve  klinik bulgulara göre tedavisine başlamalıdır. Lomber ponksiyon yapılır yapılmaz İ.V mayi takılarak tedaviye başlanır.

            ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ: Antibiyotik tedavi aşağıdaki gibi yapılır.

            a) Haemophilus influenza menenjiti: Ampicillin 200mg/kg+kloramfenikol 75-100 mg/kg veya bunların yerine Cefotaksim 200mg/ kg uygulanabilir.

            b) Menengococus menenjit:  Penisilin kristalize 100-400 bin ünite/kg veya ampisilin 200-300mg/kg uygulanabilir.

            c) Pnömokok menenjiti: Yukardaki ampisilin ve penisilin dozları aynen uygulanabilir. Dirençli tiplerde voncomycin 40  mg/kg ugyulanmalıdır.

            d) B grubu streptokoklar: Yukardaki ampisin veya penisilin dozlarına ilaveten bir aminoglycoside antibiyotik ilave edilmelidir.

            e) Stafilokok menenjiti: Bu tip menenjitte methicillin, oksacillin, nafcillin sodium veya voncomycin kullanmalıdır. Methicilin  200-300 mg/kg, vancomycin 40 mg/kg uygun dozlardır.

            f) E.Coli menenjiti: Bu tip menenjit aminogligozitler, semisentetik penisillinler ve sefalosporinlerden faydalanır. Gentamycin 5-7.5 mg/kg, Amikacin 15-30  mg/kg. Mezlocillin 300 mg/kg veya cefotaksim-ceftriaksone  200 mg/kg dozlarında  ikili kombinasyon şeklinde ilave edilerek  verilmelidir. Pseudomonas Aeruguinosa etken olduğunda da  Ceftazidim 200 mg/kg tedavisi uygulanmalıdır.

            g) Bilinmeyen ajan etken durumlarında; hasta yenidoğan ise penicillin ve aminoglikozit kombinasyonu uygulanmalıdır. Büyük çocuklarda ise bu kombinasyon penicillin ve kloramfenikol olmalıdır.

            Antibiyotik tedavisinden başka şoku önlemek için hastaya mayi takılmalı ve   hasta  akut  devrede yakından takip edilmelidir. Dissemine intravasküler koagülasyon için trombosit, protrombin zamanı faktör V ve VIII  ve parsiyel tromboplastin zamanı çalışılmalıdır. İntrakranial basınç artımına karşı Deksamethazson,  glycerol, mannitol, ve  diğer ajanlar kullanılmalıdır. Eğer gerekirse oksijen kullanılmalıdır. Uygunsuz ADH salgılamasına karşı serum ve idrar sodyum miktarları yönünden uyanık olmalıdır. Şok gelişirse  dopamin ve isoproterenol tercih edilen ilaçlardır.Yaygın intravasküler koagülasyon için heparin veya taze dondurulmuş plazma kullanılabilir. Subdural effüzyon gelişirse aspirasyon yapılarak boşaltılmalıdır. Bu durum bazan  cerrahi girişim gerektirebilir.

            KORUNMA VE KONTROL

            Meningokokal  enfeksiyonlar için  rifampisin en uygun koruma ilacıdır. En az iki gün  10 mg/kg temas etmiş kişilere verilebilir. Meningokokal polisakkarit aşılar meningokokal menenjitlerden korunmak için geliştirilmiş emin ve etkili ajanlardır.

            H.İnfluenza enfeksiyonları için temas etmiş kişilere en az dört gün süreli 20 mg/kg rifampisin uygulanmalıdır. Akut bakteriyel menenjitlerin diğer nedenleri için profilaksiye gerek yoktur. Pnömokokal menenjitlerden korumak için aşı uygulaması özellikle risk altındaki çocuklara yapılması uygun olur.

            Hemofilus influenza menenjitinden korunmak için bugün gelişmiş ülkelerde rutin olarak aşı kullanılmaya başlanmıştır. Bu bakterinin yaptığı diğer  enfeksiyonlar ve menenjit bu aşıdan sonra bariz  olarak düşmektedir. Özellikle İskandinav ülkeleri  rutin aşılama programına bu aşıyı sokarak bu bakterinin neden olduğu menenjiti sıfırlamışlardır.